Biuletyn Informacji Publicznej
Lata 2003-2010

Załącznik nr 5

...................................., dnia ..................... 2006 r.

^{(miejscowość)}

............................................... Komisja Wyborcza

^{(nazwa komisji)}

w ...........................................................................

ZGŁOSZENIE

kandydata na .....................................................................................

^{(wójta, burmistrza, prezydenta)}

........................................................................................................

^{(gminy/miasta – nazwa)}

I. W imieniu Komitetu Wyborczego .....................................................................................................

^(nazwa)

............................................................................................................................................................. z siedzibą ............................................................................................................................................

^{(adres siedziby komitetu wyborczego)}

• jako pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego^*)

• jako osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego^*)

.............................................................................................................................................................

^{(imię-imiona, nazwisko osoby dokonującej zgłoszenia)}

zamieszkały(a) ................................................................................ nr telefonu ................................

^{(dokładny adres)}

e-mail .................................

zgłaszam

kandydata na ............................................................................ ..........................................................

^{(wójta, burmistrza, prezydenta) (gminy/miasta- nazwa)}

.............................................................................................................................................................

^{(imię-imiona, nazwisko kandydata)}

wiek ............, wykształcenie ....................................................................................., zamieszkałego

^{(lat) (podać jakie: podstawowe, średnie, wyższe)}

.............................................., członka^*) ............................................................................................,

^{(nazwa miejscowości) (nazwa partii politycznej, do której należy kandydat)}

który nie należy do żadnej partii politycznej.^*)

II. Jednocześnie wnoszę o oznaczenie kandydata na urzędowych obwieszczeniach następującą(ym) nazwą/skrótem nazwy^*) partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata ........................... .............................................................................................................................................................

^{(nazwa lub skrót nazwy nieprzekraczająca 40 znaków drukarskich, wliczając spacje)}

III. Wnoszę o oznaczenie kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania następującą nazwą/skrótem nazwy^*) Komitetu Wyborczego ..........................................................

..........................................................................................................................................................

^{(nazwa lub skrót nazwy nieprzekraczająca 40 znaków drukarskich)}

IV. Informuję, że Komitet Wyborczy uzyskał prawo zgłaszania kandydata na ...................................,

^{(wójta, burmistrza, prezydenta)}

ponieważ w wyborach do Rady .............................................

^{(nazwa: rady gminy/miejskiej)}

zarejestrował listy kandydatów na radnych w co najmniej połowie okręgów wyborczych, to jest w okręgach wyborczych nr ......, nr ........, nr ........, nr ........, nr ......... rejestrując w każdym z tych okręgów liczbę kandydatów nie mniejszą od liczby radnych wybieranych w każdym z tych okręgów.

V. Do zgłoszenia kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta załączam:

1. Upoważnienie do zgłaszania kandydata na wójta w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego), ^*)

2. Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności,

3. Pismo organu statutowego partii politycznej/organizacji społecznej^*) potwierdzające poparcie dla kandydata na wójta.

......................................................................

^{(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)}