Załącznik nr 3

.........................................................

^{(imię-imiona, nazwisko)}

zamieszkały(a) ...............................

.........................................................

^(adres)

OŚWIADCZENIE

o wyrażeniu zgody na kandydowanie na radnego

Ja, ................................................................................................................................., wiek ...............

^{(imię-imiona, nazwisko kandydata) (lat)}

posiadający numer ewidencyjny PESEL ...........................................................................................

^(numer)

niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na radnego w wyborach do ............... ................................................................................................................................................................

^{(nazwa rady (sejmiku))}

zarządzonych na dzień 12 listopada 2006 r. z listy kandydatów na radnych Komitetu Wyborczego ............................................................................ w okręgu wyborczym nr .....

^{(nazwa Komitetu Wyborczego)}

oraz oświadczam, iż posiadam prawo wybieralności (bierne prawo wyborcze)^* w wyborach do tej Rady/Sejmiku Województwa^**), określone w ustawie z dnia 16 lipca 1998 r. – Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547 z późn. zm.).

............................................ dnia ............................ 2006 r. ..................................................

^{(miejscowość) (własnoręczny podpis)}