Załącznik nr 1

WZÓR

WYKAZ OSÓB POPIERAJĄCYCH

- listę kandydatów do rady gminy (miasta)*)

....................................................................................................................................................

(nazwa)

- listę kandydatów do rady powiatu*)

....................................................................................................................................................

(nazwa)

- listę kandydatów do sejmiku województwa *) ........................................................................

(nazwa)

zgłaszaną przez .......................................................................................................................*)

(nazwa komitetu wyborczego)

w okręgu wyborczym nr ............................... .


LISTA KANDYDATÓW

L.p..

Imię i nazwisko kandydata









OSOBY POPIERAJĄCE LISTĘ KANDYDATÓW

Lp.

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Numer PESEL

Podpis






















*) Niepotrzebne skreślić