Załącznik nr 6

.........................................................

^{(imię-imiona, nazwisko)}

zamieszkały(a) ...............................

.........................................................

^(adres)

OŚWIADCZENIE

o wyrażeniu zgody na kandydowanie

Ja,............................................................................................................................., wiek ....................

^{(imię-imiona, nazwisko kandydata) (lat)}

wykształcenie ........................................................................................................................................

^{(podać jakie: podstawowe, średnie, wyższe)}

posiadający numer ewidencyjny PESEL ...............................................................................................

^(numer)

niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na ...................................................... ...........................................................................................................................................................

^{(wójta, burmistrza, prezydenta gminy/miasta) (nazwa gminy/miasta)}

w wyborach zarządzonych na dzień 12 listopada 2006 r. oraz oświadczam, iż posiadam prawo wybieralności (bierne prawo wyborcze)^* w tych wyborach określone w ustawie z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. Nr 113, poz. 984 z późn.zm.).

............................................ dnia ............................ 2006 r. ..................................................

^{(miejscowość) (własnoręczny podpis)}

^Objaśnienia

^*) Posiadanie prawa wybieralności (biernego prawa wyborczego) oznacza, iż kandydat:

- jest obywatelem polskim i w dniu wyborów ma ukończone 25 lat,

- nie był karany za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego,

- nie posiada prawomocnego wyroku warunkowo umarzającego postępowanie karne w sprawie popełnienia przestępstwa umyślnego, ściganego z oskarżenia publicznego.